Notions de base sur le cholestérol
Le cholestérol est une substance cireuse dont votre corps a besoin pour fabriquer des cellules et produire des hormones. Le problème n'est pas le cholestérol lui-même, mais la quantité de cholestérol LDL qui circule.
- LDL (« mauvais » cholestérol) : se dépose dans la paroi des artères. En trop grande quantité, il forme de la plaque, rétrécit les artères et augmente le risque de crise cardiaque et d'AVC.
- HDL (« bon » cholestérol) : aide à éliminer le LDL de la circulation en le ramenant vers le foie.
Les maladies cardiovasculaires sont l'une des principales causes de décès au Canada, et environ 40 pour cent des adultes canadiens ont un taux de cholestérol malsain. Un taux élevé de LDL à long terme est l'un des plus importants facteurs modifiables.
Statines
Comment elles agissent
Les statines bloquent la HMG-CoA réductase, une enzyme que votre foie utilise pour fabriquer du cholestérol. Comme le foie produit moins de cholestérol, le taux de LDL dans votre sang diminue. Les statines ont aussi des effets anti-inflammatoires sur la paroi des artères, ce qui semble aider à stabiliser la plaque et à réduire le risque de rupture de plaque.
Statines courantes au Canada
- Atorvastatin (Lipitor) : une statine puissante pour abaisser le LDL, souvent utilisée chez les patients à risque plus élevé.
- Rosuvastatin (Crestor) : encore plus puissante par milligramme. Couramment utilisée dans l'hypercholestérolémie familiale.
- Simvastatin (Zocor) : puissance modérée, généralement bien tolérée.
Leur efficacité
Les statines abaissent généralement le LDL de 30 à 50 pour cent selon le médicament et la dose. Des décennies d'essais randomisés montrent qu'elles réduisent les crises cardiaques, les AVC et la mortalité cardiovasculaire globale dans un large éventail de populations de patients, y compris les personnes atteintes de diabète, d'hypertension et de maladie cardiaque existante.
Effets secondaires
- Douleurs musculaires : la raison la plus fréquente pour laquelle les gens cessent de les prendre. Cela va de légères douleurs à une douleur invalidante. La plupart se résorbent en changeant de statine ou en réduisant la dose.
- Modifications des enzymes hépatiques : habituellement légères, nécessitant parfois une surveillance ou un changement.
- Légère augmentation du risque de diabète : surtout chez les personnes déjà à risque. Le bénéfice cardiovasculaire l'emporte habituellement sur ce risque.
Inhibiteurs de PCSK9
Comment ils agissent
PCSK9 est une protéine qui dégrade les récepteurs de LDL sur le foie. Moins de récepteurs de LDL signifie que moins de LDL est retiré du sang. En bloquant PCSK9, davantage de récepteurs de LDL restent sur le foie, et plus de LDL est éliminé. Le résultat est une baisse du LDL beaucoup plus marquée que celle obtenue avec les statines seules.
Ce sont des médicaments biologiques administrés par injection, habituellement toutes les deux à quatre semaines.
Inhibiteurs de PCSK9 courants au Canada
- Alirocumab (Praluent) : utilisé pour l'hypercholestérolémie familiale et chez les personnes qui n'ont pas atteint leur cible de LDL avec des statines à dose maximale.
- Evolocumab (Repatha) : profil similaire. Utilisé chez les patients à risque cardiovasculaire élevé et pour la FH.
Leur efficacité
En plus des statines, les inhibiteurs de PCSK9 abaissent généralement le LDL de 50 à 60 pour cent supplémentaires. Certains patients voient des réductions de plus de 70 pour cent. La réduction des événements cardiovasculaires majeurs est réelle, des essais publiés dans The New England Journal of Medicine confirmant un bénéfice chez les patients à risque élevé atteints de maladie cardiaque existante.
Effets secondaires
Généralement bien tolérés parce qu'ils n'agissent pas de façon systémique comme le font les statines :
- Réactions au site d'injection : rougeur, enflure ou démangeaison à l'endroit de l'injection.
- Symptômes grippaux : fatigue ou douleurs musculaires occasionnelles.
- Effets cognitifs : rapports rares, encore à l'étude.
Comment ils se comparent
Coût
C'est la plus grande différence pratique. Les statines sont peu coûteuses. L'atorvastatin ou le rosuvastatin génériques coûtent de 10 $ à 50 $ par mois au Canada. Les inhibiteurs de PCSK9 coûtent de 600 $ à 800 $ par mois. Certains régimes d'assurance médicaments provinciaux et assureurs privés couvrent les inhibiteurs de PCSK9 pour les patients à risque élevé qui répondent à des critères précis, mais la couverture n'est pas automatique.
Comment vous les prenez
Les statines sont un comprimé quotidien. Les inhibiteurs de PCSK9 sont une injection sous-cutanée toutes les deux à quatre semaines. Certaines personnes préfèrent une administration moins fréquente, d'autres ne veulent rien savoir des aiguilles.
À qui ils s'adressent
- Statines : traitement de première intention pour presque toutes les personnes qui ont besoin d'un médicament pour abaisser le cholestérol.
- Inhibiteurs de PCSK9 : généralement réservés à l'hypercholestérolémie familiale, aux personnes qui ne tolèrent pas les statines ou aux patients à risque élevé dont le LDL reste trop élevé malgré un traitement par statine à dose maximale.
Réduction du LDL
Les statines abaissent le LDL de 30 à 50 pour cent. Les inhibiteurs de PCSK9, en plus des statines, l'abaissent de 50 à 60 pour cent supplémentaires. Les deux classes réduisent les événements cardiovasculaires majeurs. Les statines disposent de plus de 30 ans de données d'essais, les inhibiteurs de PCSK9 d'environ une décennie.
Sécurité à long terme
Les statines sont extrêmement bien caractérisées. Les inhibiteurs de PCSK9 disposent de moins de données à long terme, mais les données provenant de personnes nées avec des mutations naturelles de PCSK9 (essentiellement une inhibition génétique de PCSK9 sur toute une vie) suggèrent que l'approche est sûre. Une surveillance continue continuera de préciser le portrait.
Quand les inhibiteurs de PCSK9 sont logiques
Intolérance aux statines
La raison la plus fréquente. Les douleurs musculaires liées aux statines peuvent être légères ou véritablement invalidantes. Si le changement de statine et l'essai de doses plus faibles n'ont pas fonctionné, les inhibiteurs de PCSK9 offrent une solution de rechange sans le profil d'effets secondaires musculaires.
Hypercholestérolémie familiale
La FH est une maladie génétique qui fait grimper le LDL de façon extrême dès le jeune âge. Les statines aident, mais ne parviennent souvent pas à abaisser suffisamment le LDL. L'ajout d'un inhibiteur de PCSK9 ramène souvent les taux dans une plage plus sûre. Pour les patients atteints de FH grave (homozygote), les inhibiteurs de PCSK9 font parfois la différence entre une maladie traitable et non.
Risque cardiovasculaire élevé
Les personnes qui ont déjà subi une crise cardiaque ou un AVC ont des cibles de LDL très basses. Si un traitement par statine à dose maximale ne les y amène pas, les inhibiteurs de PCSK9 peuvent combler l'écart. Le coût est justifié par l'ampleur de la réduction du risque dans cette population.
Diabète avec LDL élevé persistant
Les personnes atteintes de diabète ont un risque cardiovasculaire de base plus élevé, et un contrôle serré du cholestérol est important. Si les statines n'amènent pas le LDL à la cible (ou aggravent le contrôle glycémique), les inhibiteurs de PCSK9 sont une option.
Ce que disent les lignes directrices canadiennes
La Société canadienne de cardiologie (SCC) place les statines comme traitement de première intention pour presque toutes les personnes ayant un cholestérol élevé ou un risque cardiovasculaire important. Les inhibiteurs de PCSK9 entrent en jeu lorsque les statines ne suffisent pas ou ne sont pas tolérées.
L'approche par étapes
- Commencer par une statine à une dose visant une réduction du LDL de 30 à 50 pour cent. Les patients à risque plus élevé reçoivent habituellement de l'atorvastatin ou du rosuvastatin à des doses plus élevées.
- Ajouter de l'ezetimibe si la statine seule ne suffit pas.
- Passer à un inhibiteur de PCSK9 si le LDL est toujours au-dessus de la cible avec un traitement par statine à dose maximale tolérée, ou si le patient ne peut véritablement pas prendre de statine.
- Traitement combiné : inhibiteurs de PCSK9 plus statines pour les patients à risque très élevé.
- Surveiller régulièrement et ajuster en fonction de la réponse.
Le coût en pratique
Même là où les lignes directrices indiquent que les inhibiteurs de PCSK9 sont appropriés, le coût en limite l'utilisation. Les assurances et les régimes provinciaux exigent habituellement une documentation de la FH, de l'intolérance aux statines ou d'un LDL élevé persistant malgré un traitement maximal.
En conclusion
Pour la plupart des gens, les statines sont la bonne réponse. Elles fonctionnent, elles sont peu coûteuses et leur profil de sécurité est bien connu. Les inhibiteurs de PCSK9 comblent le vide lorsque les statines n'arrivent pas à faire le travail ou ne peuvent être tolérées, surtout en cas de FH ou après un événement cardiovasculaire majeur. Parler à votre médecin de votre profil de risque particulier est la façon de déterminer quelle approche vous convient.
FAQ
Les inhibiteurs de PCSK9 peuvent-ils causer une stéatose hépatique?
Il n'existe aucune preuve solide que les inhibiteurs de PCSK9, comme Repatha, causent directement une stéatose hépatique. En fait, ces médicaments abaissent le cholestérol LDL sans affecter de façon significative la graisse hépatique dans la plupart des cas. Toutefois, la surveillance de la fonction hépatique pendant le traitement est standard, particulièrement chez les patients atteints de maladies hépatiques existantes.
Repatha peut-il remplacer une statine?
Repatha (un inhibiteur de PCSK9) est généralement utilisé lorsque les statines seules sont insuffisantes ou non tolérées. Il peut remplacer une statine chez les personnes qui ne peuvent pas utiliser de statines en raison d'effets secondaires, mais pour la plupart, il est prescrit en plus des statines pour abaisser davantage le taux de cholestérol.
Repatha élimine-t-il la plaque des artères?
Repatha n'élimine pas directement la plaque des artères. Il abaisse de façon significative le cholestérol LDL, ce qui peut ralentir la progression de l'accumulation de plaque et peut réduire légèrement la quantité de plaque existante au fil du temps, mais il ne l'élimine pas physiquement.
Qui ne devrait pas utiliser Repatha?
Les personnes qui ne devraient pas utiliser Repatha incluent celles présentant une hypersensibilité connue ou une réaction allergique à tout composant du médicament. De plus, les personnes atteintes d'une maladie hépatique active ou de certaines affections hépatiques devraient l'utiliser avec prudence. Les femmes enceintes ou qui allaitent devraient consulter leur professionnel de la santé afin de peser les risques et les bénéfices.
Reste-t-on sous Repatha pour toujours?
Repatha est généralement utilisé comme traitement à long terme pour gérer le cholestérol, ce qui signifie que les patients peuvent le prendre indéfiniment. Cependant, cela dépend de facteurs de santé individuels, du taux de cholestérol et du risque cardiovasculaire. On peut conseiller aux patients de continuer à utiliser Repatha tant qu'il demeure efficace et qu'aucun effet secondaire important ne survient.
Repatha augmente-t-il l'A1c?
Il n'a pas été démontré que Repatha augmente le taux d'A1c. Contrairement à certains autres médicaments hypocholestérolémiants, comme les statines, qui peuvent avoir un léger effet sur la glycémie, les inhibiteurs de PCSK9 comme Repatha n'ont généralement pas d'effet important sur l'A1c ni sur le développement du diabète.
Repatha est-il difficile pour les reins?
Repatha n'est généralement pas associé à des dommages rénaux ni à un effet néfaste sur les reins. Les études cliniques n'ont pas démontré d'effet négatif important sur la fonction rénale, et il est généralement considéré comme sûr pour les personnes atteintes d'une maladie rénale. Cependant, comme pour tout médicament, la fonction rénale devrait être surveillée chez les patients présentant des affections rénales préexistantes.
Avertissement : Cet article de blogue est destiné à des fins éducatives seulement et ne doit pas être interprété comme un avis médical. Consultez toujours votre professionnel de la santé pour vos préoccupations de santé personnelles.