L'OHIP couvre-t-il les médicaments d'ordonnance?

Réponse courte : ça dépend. Depuis 2018, l'Ontario a élargi son régime d'assurance maladie, connu sous le nom de Ontario Drug Benefit (ODB), qui couvre le coût de la plupart des ordonnances pour toute personne de moins de 25 ans ou de 65 ans qui n'est pas déjà couverte par un régime privé. Vous pouvez aussi y être admissible si vous vivez dans un foyer de soins de longue durée, un foyer de soins spéciaux ou un Community Home for Opportunity, de même que les personnes qui reçoivent des services professionnels de soins à domicile et en milieu communautaire ou des prestations d'Ontario Works et du Ontario Disability Support Program.

Vous n'avez pas à vous inscrire, mais la couverture cesse à votre 25e anniversaire. Puis, le premier jour du mois suivant votre 65e anniversaire, vous serez automatiquement réinscrit à l'ODB.

Bonne nouvelle, donc, si vous avez des enfants ou si vous-même avez moins de 25 ans ou 65 ans et plus : la plupart des médicaments sont gratuits.

Quels médicaments sont couverts?

Même si vous remplissez l'exigence d'âge, ce ne sont pas tous les médicaments qui sont couverts. La façon la plus simple de voir si le médicament dont vous avez besoin est couvert est de vérifier ici. Vous pouvez faire une recherche par nom de marque, par ingrédient ou nom générique, par numéro d'identification du médicament (DIN), ou parfois même par usage thérapeutique.

Par exemple, si vous vous demandiez si les pilules contraceptives étaient couvertes, vous pouvez simplement taper « birth control ».

[Embedded image: Couverture des contraceptifs par l’OHIP]

Comme vous pouvez le constater, 70 formulations parmi diverses marques et fabricants sont bel et bien couvertes.

Limited Use

Certains médicaments ne sont couverts que dans des circonstances médicales précises.

[Embedded image: Couverture d’Ozempic par l’OHIP]

Comme vous pouvez le voir, si vous cherchez « Ozempic », il est désigné comme un médicament « Limited Use » (usage limité) et « peut être couvert » sous certaines conditions. Malheureusement, Ontario.ca n'affiche pas les conditions précises, mais vous pouvez en voir les détails en effectuant une recherche dans le formulaire.

[Embedded image: Recherche d’Ozempic dans le formulaire de l’OHIP]

Lorsque vous cliquez sur « YES » sous la colonne « Limited Use », vous pouvez voir les conditions précises requises pour la couverture.

[Embedded image: Ozempic Limited Use (usage limité)]

Pour Ozempic, seuls les patients ayant reçu un diagnostic de diabète de type 2, en plus d'autres critères, sont couverts.

Exceptional Access Program

Il existe un programme additionnel qui peut aider à couvrir le coût d'un médicament au cas par cas et auquel vous pouvez faire une demande à l'aide de ce formulaire.

Assurance privée

Si vous avez entre 25 et 64 ans et que vous n'êtes pas admissible au programme Ontario Drug Benefit, certains employeurs offrent des régimes d'assurance privée qui peuvent couvrir le coût de médicaments précis.

Voici quelques démarches que vous pouvez entreprendre pour savoir si votre régime particulier couvre ces médicaments :

• Examinez votre police d'assurance : Commencez par consulter les détails de votre police d'assurance maladie. La plupart des assureurs fournissent une liste des médicaments couverts, aussi appelée formulaire, que vous pouvez souvent trouver sur leur site Web ou en appelant le service à la clientèle.
• Communiquez avec votre assureur : Pour obtenir l'information la plus exacte, appelez directement votre assureur. Renseignez-vous sur la couverture du médicament amaigrissant précis que vous envisagez, comme le sémaglutide, le tirzépatide ou le liraglutide. Assurez-vous de vous informer de toute condition ou de tout critère à remplir pour la couverture.

À l'instar des codes d'usage limité du programme Ontario Drug Benefit, certains régimes d'assurance ont des règles précises sur les médicaments qu'ils couvriront selon les conditions pour lesquelles les médicaments ont été approuvés à l'origine (usage selon l'indication approuvée par opposition à usage hors indication) par des organismes de réglementation comme Santé Canada.

Voici un aperçu de ce que cela signifie :

• L'usage selon l'indication approuvée désigne l'utilisation d'un médicament pour les conditions pour lesquelles il a été spécifiquement approuvé. Il s'agit des usages qui ont été examinés et approuvés de façon approfondie par les organismes de réglementation après que des essais cliniques ont démontré l'innocuité et l'efficacité du médicament pour ces conditions. Saxenda (liraglutide) et Wegovy (sémaglutide) sont tous deux officiellement approuvés pour la perte de poids.
• L'usage hors indication consiste à prescrire des médicaments pour des conditions autres que celles pour lesquelles il a été approuvé à l'origine. Cette pratique est légale et courante, souvent fondée sur des recherches émergentes ou l'expérience clinique qui laissent croire à l'efficacité du médicament pour d'autres conditions. Cependant, les compagnies d'assurance ne couvrent pas toujours les usages hors indication, car ces usages n'ont pas d'approbation réglementaire officielle. Mounjaro (tirzépatide) et Ozempic (sémaglutide) ne sont pas officiellement approuvés pour la perte de poids, mais sont approuvés pour le diabète.

Certains assureurs ne rembourseront ou ne couvriront le coût du médicament que si vous remplissez les critères de prescription « selon l'indication approuvée ». Lors de votre consultation, un médecin peut vous aider à choisir le médicament approprié en fonction de votre couverture.

Payer de votre poche

Si ni l'OHIP ni l'assurance privée ne couvre le médicament dont vous avez besoin, vous pouvez tout de même choisir de payer votre ordonnance de votre poche. Vous pouvez consulter une liste de médicaments courants et des prix typiques auxquels vous pouvez vous attendre ici.

Avis de non-responsabilité : Ce billet de blogue est fourni à des fins éducatives seulement et ne doit pas être considéré comme un avis médical. Consultez toujours votre professionnel de la santé pour toute préoccupation de santé personnelle.