Pourquoi certaines personnes contractent des infections urinaires à répétition

Les infections urinaires figurent parmi les infections bactériennes les plus courantes, et pour bien des femmes, il ne s'agit pas d'un événement isolé. Une seule infection urinaire est déjà assez inconfortable. Un cycle d'infections est épuisant.

Une infection urinaire est classée comme récidivante lorsqu'une personne en présente deux ou plus en six mois, ou trois ou plus sur une période de douze mois. Ces épisodes peuvent être causés par le même organisme (rechute) ou par un nouveau pathogène (réinfection). Cette distinction est importante pour la planification du traitement.

Les chiffres sont frappants. Environ 1 femme sur 3 aura eu au moins une infection urinaire avant l'âge de 24 ans, et plus de la moitié en auront une au cours de leur vie. Parmi celles-ci, environ 26 % en auront une autre dans les six mois. Ce n'est pas un problème marginal. C'est l'une des raisons les plus fréquentes pour lesquelles les femmes consultent un médecin.

Rédigé par Ankitha | Révision médicale par le Dr Mohan Pandit

Les symptômes à surveiller

Les symptômes des infections urinaires vont du léger désagrément à une perturbation importante. Les repérer tôt vous aide à commencer le traitement avant que l'infection ne remonte vers les reins. Symptômes courants d'une infection urinaire basse (cystite) :

• Brûlure ou picotement à la miction (dysurie) : habituellement le premier et le plus évident des signes
• Mictions fréquentes : besoin d'uriner beaucoup plus souvent que d'habitude, même lorsque la vessie n'est pas pleine
• Urgence mictionnelle : besoin soudain et intense d'uriner, difficile à retenir
• Urine trouble, foncée ou à l'odeur forte
• Sang dans l'urine (hématurie) : l'urine peut paraître rosée, rouge ou couleur cola
• Pression ou inconfort pelvien, souvent juste au-dessus de l'os pubien
• Fièvre légère ou malaise général

Si l'infection atteint les reins (pyélonéphrite), attendez-vous à une forte fièvre, des frissons, une douleur au flanc ou au dos, des nausées et des vomissements. Les infections rénales exigent des soins urgents et habituellement une antibiothérapie plus agressive.

Les causes des infections urinaires récidivantes

Les bactéries responsables des infections urinaires

Environ 80 à 90 pour cent des infections urinaires sont causées par Escherichia coli (E. coli), une bactérie qui vit normalement dans le tube digestif. Lorsque E. coli migre de la région périanale vers l'urètre et la vessie, elle peut adhérer à la paroi de la vessie et se multiplier. Parmi les autres organismes pouvant causer des infections urinaires, on trouve :

• Klebsiella pneumoniae
• Enterococcus faecalis
• Proteus mirabilis
• Staphylococcus saprophyticus (particulièrement fréquent chez les femmes plus jeunes et sexuellement actives)
• Pseudomonas aeruginosa (plus fréquent dans les infections urinaires associées à un cathéter ou acquises à l'hôpital)

Certaines souches d'E. coli possèdent des structures spécialisées appelées pili de type 1 (fimbriae) qui leur permettent de s'agripper fermement à l'épithélium de la vessie. Ces souches uropathogènes peuvent envahir les cellules de la vessie et former des communautés bactériennes intracellulaires protégées des antibiotiques et du système immunitaire. C'est en partie pourquoi certaines infections semblent revenir même après une cure de traitement bien menée.

Réinfection ou rechute

La distinction entre réinfection et rechute change la façon de traiter :

• La réinfection représente environ 80 % des infections urinaires récidivantes. L'infection initiale disparaît complètement, mais une nouvelle se développe, souvent avec une souche bactérienne différente. Les réinfections surviennent généralement plus de deux semaines après la disparition de l'épisode précédent.
• La rechute correspond au même organisme qui persiste malgré le traitement et provoque à nouveau des symptômes, habituellement dans les deux semaines suivant la fin des antibiotiques. Une rechute peut signaler une cure inadéquate, une résistance aux antibiotiques ou un problème structurel des voies urinaires qui abrite des bactéries.

Les facteurs de risque

Plusieurs facteurs anatomiques, comportementaux, hormonaux et médicaux contribuent aux infections urinaires récidivantes.

Facteurs anatomiques

• Urètre plus court : les femmes ont un urètre beaucoup plus court que les hommes (environ 4 cm contre 20 cm), donc les bactéries ont une moins grande distance à parcourir pour atteindre la vessie.
• Proximité de l'urètre et de l'anus : cela facilite la migration des bactéries fécales vers les voies urinaires.
• Vidange incomplète de la vessie : l'urine résiduelle sert de milieu de croissance pour les bactéries. Les causes courantes incluent le prolapsus des organes pelviens, les affections neurologiques et les habitudes mictionnelles.

Facteurs hormonaux et liés au stade de vie

• Ménopause et baisse de l'œstrogène : l'œstrogène soutient les populations protectrices de Lactobacillus dans le vagin et maintient en santé les tissus urétraux et vaginaux. Après la ménopause, le pH vaginal augmente, le Lactobacillus diminue et les tissus s'amincissent. Tout cela accroît le risque d'infection urinaire. Les femmes ménopausées présentent des taux nettement plus élevés d'infections urinaires récidivantes.
• Grossesse : les changements hormonaux et anatomiques, dont la dilatation des uretères et la diminution du tonus vésical, augmentent le risque d'infection urinaire. La bactériurie asymptomatique pendant la grossesse doit être traitée en raison du risque de pyélonéphrite et de complications obstétricales.

Facteurs comportementaux et liés au mode de vie

• Activité sexuelle : l'un des plus importants facteurs de risque d'infection urinaire chez les femmes préménopausées. La pression mécanique pendant les rapports peut introduire des bactéries dans l'urètre.
• Utilisation de spermicides et de diaphragmes : les spermicides (y compris les condoms enduits de spermicide) perturbent la flore vaginale normale et réduisent les Lactobacillus protecteurs. Les diaphragmes peuvent comprimer l'urètre et nuire à la vidange de la vessie.
• Habitudes d'essuyage : essuyer de l'arrière vers l'avant peut transférer des bactéries fécales vers l'urètre.
• Produits irritants : les savons parfumés, les douches vaginales, les bains moussants et les sprays d'hygiène féminine peuvent irriter l'urètre et perturber le microbiome vaginal.

Facteurs médicaux

• Diabète : une glycémie élevée nuit à la fonction immunitaire et favorise la croissance bactérienne. Le glucose dans l'urine (glycosurie) est un milieu de culture idéal.
• Immunosuppression : les affections ou médicaments qui affaiblissent le système immunitaire augmentent le risque de toutes les infections, y compris les infections urinaires.
• Sondage urinaire : les sondes à demeure contournent les défenses naturelles du corps et offrent aux bactéries une voie directe vers la vessie.
• Calculs rénaux ou anomalies structurelles : ils peuvent provoquer une stase urinaire et servir de foyer à une infection persistante.
• Antécédents d'infection urinaire : une infection urinaire antérieure est en soi l'un des plus forts prédicteurs de futures infections urinaires, probablement une combinaison de susceptibilité génétique, de réservoirs bactériens persistants et d'une exposition continue aux facteurs de risque.

Le diagnostic des infections urinaires récidivantes

Lorsqu'on soupçonne des infections urinaires récidivantes, votre professionnel de la santé fera généralement quatre choses :

1. Recueillir des antécédents détaillés : le moment, la fréquence et la gravité des infections passées, l'utilisation d'antibiotiques, l'activité sexuelle, les méthodes contraceptives et le statut ménopausique.
2. Effectuer une analyse d'urine : une bandelette réactive peut rapidement signaler la présence de nitrites, d'estérase leucocytaire et de sang, qui suggèrent tous une infection.
3. Prescrire une culture d'urine et un antibiogramme : cela identifie l'organisme exact et les antibiotiques auxquels il répond. C'est particulièrement important dans les infections urinaires récidivantes pour cibler le traitement et détecter les organismes résistants.
4. Envisager une imagerie ou une cystoscopie : lorsqu'une rechute est soupçonnée ou que les symptômes sont atypiques, l'échographie, le CT ou la cystoscopie peuvent écarter des problèmes structurels, des calculs ou d'autres pathologies.

Au Canada, la culture d'urine est couverte par les régimes d'assurance maladie provinciaux lorsqu'elle est prescrite par un médecin ou une infirmière praticienne. Un échantillon prélevé à mi-jet selon une technique propre est nécessaire pour obtenir des résultats précis.

Les stratégies de prévention

Prévenir les infections urinaires récidivantes suppose généralement de combiner des changements comportementaux, des ajustements alimentaires et, dans certains cas, une prophylaxie médicale. Les stratégies ci-dessous reposent sur des niveaux de preuve variables.

Mesures comportementales et d'hygiène

• Restez bien hydraté : au moins 1,5 à 2 litres d'eau par jour. Un essai clinique randomisé de 2018 publié dans JAMA Internal Medicine a révélé que les femmes qui ajoutaient 1,5 litre d'eau par jour présentaient 48 % moins d'épisodes d'infection urinaire que celles qui ne le faisaient pas.
• Urinez fréquemment et ne vous retenez pas : une vidange régulière prévient l'accumulation de bactéries.
• Urinez après les rapports sexuels : la preuve est observationnelle plutôt que randomisée, mais c'est une habitude largement recommandée et à faible risque.
• Essuyez de l'avant vers l'arrière : cela réduit le risque de transférer des bactéries intestinales vers l'urètre.
• Évitez les produits parfumés près des organes génitaux : un savon non parfumé et de l'eau suffisent. Évitez les douches vaginales, qui perturbent le microbiome vaginal protecteur.
• Portez des sous-vêtements en coton respirant : évitez les vêtements synthétiques serrés qui emprisonnent l'humidité.
• Réévaluez votre contraception : si vous utilisez des spermicides ou un diaphragme et que vous contractez des infections urinaires à répétition, discutez d'autres options avec votre professionnel de la santé.

Approches alimentaires et suppléments

• Produits de canneberge : les canneberges contiennent des proanthocyanidines (PAC), des composés qui pourraient empêcher E. coli d'adhérer à la paroi de la vessie. Une revue Cochrane de 2023 portant sur plus de 50 essais a révélé que les produits de canneberge réduisaient le risque d'infection urinaire d'environ 25 % chez les femmes ayant des infections récidivantes, la preuve la plus solide concernant les capsules ou comprimés standardisés selon leur teneur en PAC. Les cocktails de jus de canneberge sucrés sont moins efficaces et ne sont généralement pas recommandés. Visez au moins 36 mg de PAC par jour.
• D-mannose : ce sucre naturel était autrefois considéré comme pouvant interférer avec l'adhésion d'E. coli à la vessie. Un vaste essai randomisé de 2024 publié dans JAMA (n=598) n'a trouvé aucune différence significative entre le D-mannose et le placebo (51,0 % contre 55,7 % de récidive). Il est offert en vente libre au Canada et est bien toléré, mais les données actuelles ne le confirment pas comme une prévention efficace.
• Probiotiques : les probiotiques à base de Lactobacillus (en particulier L. rhamnosus et L. reuteri) peuvent aider à reconstituer un microbiome vaginal sain et à supplanter les bactéries uropathogènes. La preuve est mitigée mais prometteuse, et ils sont sûrs pour la plupart des gens. Les ovules vaginaux peuvent être plus efficaces que les formulations orales.
• Limitez les irritants de la vessie : la caféine, l'alcool, les édulcorants artificiels et les aliments très acides peuvent irriter la paroi de la vessie et aggraver les symptômes, bien qu'ils ne causent pas directement d'infection.

Prophylaxie médicale

Lorsque les mesures comportementales et les suppléments ne suffisent pas, votre professionnel de la santé peut recommander l'une des options fondées sur des données probantes suivantes :

• Œstrogénothérapie vaginale : pour les femmes en périménopause et postménopause, l'œstrogène vaginal topique (crème, anneau ou comprimé) est l'une des interventions les plus efficaces. La ligne directrice 2025 de l'AUA/CUA/SUFU la recommande fortement pour cette population. En rétablissant les Lactobacillus et en normalisant le pH vaginal, l'œstrogène vaginal a démontré dans des méta-analyses une réduction des récidives d'infection urinaire d'environ 58 %. L'absorption systémique est minime et il est généralement considéré comme sûr même lorsque l'hormonothérapie systémique n'est pas une option.
• Prophylaxie antibiotique à faible dose : des antibiotiques continus à faible dose, pris quotidiennement ou trois fois par semaine pendant 6 à 12 mois, peuvent réduire les récidives de 60 à 95 %. Schémas courants : nitrofurantoïne 50 mg au coucher (la dose de 50 mg est préférée à celle de 100 mg : efficacité équivalente, moins d'effets secondaires), triméthoprime-sulfaméthoxazole un demi-comprimé à simple concentration au coucher, ou fosfomycine 3 g tous les 10 jours. La prophylaxie est habituellement réservée aux femmes qui n'ont pas répondu aux stratégies non antibiotiques, compte tenu des préoccupations liées à la résistance, aux effets secondaires et à la perturbation de la flore.
• Prophylaxie antibiotique post-coïtale : pour les femmes dont les infections urinaires sont clairement liées aux rapports sexuels, une dose unique (nitrofurantoïne 50-100 mg ou TMP-SMX à simple concentration) dans les deux heures suivant les rapports peut être très efficace, avec une exposition antibiotique totale bien moindre que la prophylaxie quotidienne.
• Hippurate de méthénamine : un antiseptique urinaire qui se transforme en formaldéhyde dans l'urine acide, tuant les bactéries sans favoriser la résistance. L'essai randomisé britannique ALTAR de 2022 a révélé que l'hippurate de méthénamine (1 g deux fois par jour) n'était pas inférieur aux antibiotiques à faible dose pour prévenir les infections urinaires récidivantes. C'est une bonne option pour les femmes qui souhaitent éviter les antibiotiques prophylactiques. Offert au Canada et bien toléré.

Le traitement des épisodes aigus d'infection urinaire

Lorsqu'une infection urinaire récidivante se déclare, un traitement rapide avec le bon antibiotique soulage les symptômes et empêche l'infection de remonter vers les reins.

Antibiotiques de première intention au Canada

Les lignes directrices canadiennes pour l'infection urinaire basse non compliquée (cystite aiguë) chez la femme adulte recommandent :

• Nitrofurantoïne (Macrobid) : 100 mg deux fois par jour pendant 5 jours. Atteint des concentrations élevées dans l'urine et maintient de faibles taux de résistance depuis des décennies. À éviter en cas d'insuffisance rénale importante (DFGe inférieur à 30 mL/min).
• Triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX, Septra) : un comprimé à double concentration (160/800 mg) deux fois par jour pendant 3 jours. Efficace et bien étudié, mais la résistance augmente dans certaines régions. À utiliser de façon empirique seulement lorsque la résistance locale est inférieure à 20 %.
• Fosfomycine (Monurol) : une dose orale unique de 3 g. Pratique en raison de son schéma à dose unique, bien qu'elle puisse être légèrement moins efficace que les traitements de plusieurs jours pour certains patients. Bonne activité contre la plupart des E. coli uropathogènes, y compris de nombreuses souches multirésistantes.

Agents de deuxième intention et de remplacement

• Pivmécillinam (Selexid) : 200 mg trois fois par jour pendant 3 à 7 jours, ou 400 mg deux fois par jour pendant 3 à 7 jours. Largement utilisé en Scandinavie et offert au Canada sous le nom de Selexid (comprimés de 200 mg). Bonne activité contre les uropathogènes à Gram négatif et faibles taux de résistance.
• Fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine) : réservées aux infections urinaires compliquées ou lorsque les agents de première intention ne conviennent pas. Les effets indésirables graves incluent la rupture de tendon, la neuropathie périphérique et la dissection aortique, et la résistance augmente. Santé Canada a émis des avertissements de sécurité.
• Bêta-lactamines (amoxicilline-clavulanate, céphalosporines) : utilisées lorsque les agents de première intention sont contre-indiqués. Généralement moins efficaces contre l'infection urinaire non compliquée et plus dures pour la flore intestinale.

Pour les infections urinaires récidivantes, les résultats de culture d'urine qui orientent le choix de l'antibiotique sont particulièrement précieux. Votre professionnel de la santé peut adapter l'antibiotique à l'organisme et à son profil de sensibilité, ce qui améliore les taux de guérison et réduit l'usage inutile d'agents à large spectre.

Traitement amorcé par le patient (auto-amorcé)

Pour certains patients ayant un profil bien établi d'infections urinaires récidivantes, les professionnels de la santé peuvent prescrire une cure d'antibiotiques à garder à la maison. Le patient commence le traitement au premier signe de symptômes, prélève un échantillon d'urine pour culture et communique avec le professionnel de la santé si les symptômes ne s'améliorent pas dans les 48 heures. Cela réduit le délai de traitement et les visites inutiles en clinique tout en maintenant un encadrement médical.

Quand consulter un médecin

Les symptômes légers d'infection urinaire peuvent être un terrain familier pour les femmes ayant des infections récidivantes, mais certaines situations nécessitent une évaluation rapide :

• Fièvre supérieure à 38,0 °C, frissons ou douleur au flanc : suggère une pyélonéphrite (infection rénale), qui nécessite un traitement plus agressif et parfois des antibiotiques par voie intraveineuse.
• Sang dans l'urine, surtout s'il est visible ou persistant. De petites quantités sont fréquentes avec la cystite, mais une hématurie importante ou répétée justifie une investigation.
• Symptômes qui ne s'améliorent pas dans les 48 heures suivant le début des antibiotiques : pourrait signifier une résistance ou un diagnostic différent.
• Symptômes d'infection urinaire pendant la grossesse : comportent des risques pour la mère et le bébé et nécessitent toujours un traitement rapide.
• Infections récidivantes (deux ou plus en six mois) : il est temps d'élaborer une évaluation structurée et un plan de prévention avec un professionnel de la santé.
• Symptômes d'infection urinaire chez les hommes, les enfants ou toute personne présentant des anomalies des voies urinaires : ces cas sont considérés comme des infections urinaires compliquées et nécessitent une investigation plus poussée.

La recherche à l'horizon

Plusieurs axes de recherche redéfinissent la façon dont les infections urinaires récidivantes pourraient être prévenues et traitées :

• Vaccins : le MV140 (Uromune) est un vaccin bactérien sublingual qui expose le système immunitaire à des bactéries uropathogènes inactivées par la chaleur. Un suivi de 9 ans présenté à l'EAU 2024 a révélé que 54 % des participants demeuraient exempts d'infection urinaire. Le MV140 est approuvé dans une vingtaine de pays. La demande à Santé Canada a été retirée avant une décision finale, mais le vaccin est accessible par l'entremise du Programme d'accès spécial. D'autres vaccins candidats ciblant les protéines de surface d'E. coli sont en essais cliniques.
• Phagothérapie : les phages sont des virus qui ciblent et détruisent les bactéries. Ils offrent la perspective d'un traitement très ciblé sans les dommages collatéraux des antibiotiques à large spectre. Des essais de phase précoce sur l'infection urinaire sont en cours.
• Transplantation de microbiote fécal (TMF) : les chercheurs explorent si la restauration d'une flore intestinale saine par la TMF peut réduire la colonisation par E. coli uropathogène. Il s'agit encore de travaux à un stade précoce.
• Agents immunomodulateurs : l'OM-89 (Uro-Vaxom) est un immunostimulant oral contenant des extraits d'E. coli. Utilisé dans certaines régions d'Europe et d'Asie pour la prévention des infections urinaires, avec un bénéfice modeste dans plusieurs essais. Pas encore largement offert au Canada.
• Thérapies intravésicales : les instillations vésicales d'acide hyaluronique et de sulfate de chondroïtine visent à réparer la couche de glycosaminoglycanes (GAG) qui tapisse la vessie et la protège de l'adhésion bactérienne. Certaines études montrent des réductions appréciables des récidives, en particulier chez les femmes ménopausées.

Foire aux questions

1. Combien d'infections urinaires par année sont considérées comme « récidivantes »?
   Réponse : Les infections urinaires récidivantes sont généralement définies comme deux infections ou plus en six mois, ou trois ou plus sur une période de douze mois. Si vous présentez des infections à cette fréquence, vous devriez discuter d'un plan de prévention avec votre professionnel de la santé.
2. Les infections urinaires récidivantes peuvent-elles causer des dommages rénaux permanents?
   Réponse : Les infections urinaires basses non compliquées (cystite) ne causent habituellement pas de dommages rénaux. Cependant, des infections rénales répétées (pyélonéphrite) non traitées ou traitées de façon inadéquate peuvent potentiellement entraîner des cicatrices et une altération de la fonction rénale avec le temps. C'est pourquoi un traitement rapide et complet de toutes les infections urinaires est important.
3. Les infections urinaires sont-elles transmissibles sexuellement?
   Réponse : Les infections urinaires ne sont pas considérées comme des infections transmissibles sexuellement. Cependant, l'activité sexuelle est un facteur de risque important d'infection urinaire, car les rapports peuvent introduire des bactéries dans l'urètre. Uriner après les rapports et rester bien hydraté peut aider à réduire ce risque.
4. Les hommes peuvent-ils avoir des infections urinaires récidivantes?
   Réponse : Oui, bien que les infections urinaires soient moins fréquentes chez les hommes en raison de leur urètre plus long. Lorsque les hommes présentent des infections urinaires récidivantes, cela suggère souvent une affection sous-jacente comme une hypertrophie de la prostate, des calculs rénaux ou une anomalie structurelle, et justifie une investigation approfondie.
5. Le jus de canneberge prévient-il vraiment les infections urinaires?
   Réponse : Les produits de canneberge contiennent des proanthocyanidines qui pourraient empêcher les bactéries d'adhérer à la paroi de la vessie. Une revue Cochrane de 2023 a trouvé un bénéfice modeste, en particulier avec les capsules ou comprimés de canneberge. Cependant, les cocktails de jus de canneberge sucrés ne sont pas recommandés en raison de leur teneur élevée en sucre et de leur plus faible concentration en PAC. Si vous choisissez d'utiliser la canneberge, recherchez des suppléments standardisés contenant au moins 36 mg de PAC par jour.
6. Est-il sécuritaire de prendre des antibiotiques à faible dose pendant des mois pour prévenir les infections urinaires?
   Réponse : La prophylaxie antibiotique à faible dose à long terme (généralement de 6 à 12 mois) est une stratégie bien établie pour les femmes ayant des récidives fréquentes et elle est généralement sûre. Cependant, elle comporte des risques, dont les infections à levures, les effets secondaires gastro-intestinaux et le développement de bactéries résistantes aux antibiotiques. Les solutions de rechange non antibiotiques, comme l'hippurate de méthénamine et l'œstrogène vaginal (pour les femmes ménopausées), devraient être envisagées en premier.
7. Les infections urinaires peuvent-elles être diagnostiquées et traitées par télémédecine?
   Réponse : Oui. Pour les infections urinaires récidivantes simples et non compliquées chez les femmes ayant un profil bien établi, les consultations en télémédecine peuvent être un moyen efficace d'obtenir une évaluation et un traitement. Votre professionnel de la santé peut demander une culture d'urine pour confirmer le diagnostic et orienter le choix de l'antibiotique.
8. Pourquoi mes infections urinaires reviennent-elles même après avoir terminé mes antibiotiques?
   Réponse : Il y a plusieurs raisons possibles. Les bactéries d'origine peuvent avoir formé des réservoirs intracellulaires dans la paroi de la vessie qui ne sont pas entièrement éliminés par les antibiotiques. Vous pourriez aussi subir une réinfection par de nouvelles bactéries en raison de facteurs de risque persistants. Dans certains cas, l'antibiotique prescrit n'était peut-être pas efficace contre l'organisme en cause. Une culture d'urine avec antibiogramme peut aider à identifier le bon antibiotique, et un plan de prévention complet peut s'attaquer aux facteurs de risque modifiables.

Le rôle de TeleTest

Si vous composez avec des infections urinaires récidivantes, vous n'avez pas à attendre des semaines pour un rendez-vous en clinique. Les consultations TeleTest sont confidentielles et se déroulent par messagerie sécurisée. Un clinicien canadien autorisé peut évaluer les symptômes, prescrire une culture d'urine, prescrire des antibiotiques et élaborer un plan de prévention adapté à vos antécédents.

Pour une poussée aiguë ou une discussion plus approfondie sur la prévention, commencez une consultation.

Avis de non-responsabilité : Cet article de blogue est fourni à des fins éducatives uniquement et ne doit pas être considéré comme un avis médical. Consultez toujours votre professionnel de la santé pour toute préoccupation de santé personnelle.

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