Ce qui influence la fréquence des tests

Il n'y a pas de réponse unique pour toutes les personnes sous warfarin. Quelques éléments font pencher votre calendrier de tests d'un côté ou de l'autre :

Changements d'âge et de poids. Les patients plus âgés métabolisent la warfarin plus lentement. Si vous avez perdu ou pris de 5 à 10 kg, la dose qui fonctionnait auparavant pourrait ne plus convenir.

Nouveaux médicaments. Les antibiotiques (surtout la ciprofloxacin, le metronidazole et les sulfamides), l'amiodarone, le fluconazole et de nombreux antiépileptiques interagissent tous avec la warfarin. Il en va de même pour des suppléments courants comme l'huile de poisson et le St. John's wort. Chaque fois qu'un médecin vous prescrit quelque chose de nouveau, demandez : « Est-ce que cela affecte mon INR? »

Maladie ou chirurgie. Un gros rhume, une gastro-entérite ou un séjour à l'hôpital peuvent faire varier votre INR en quelques jours. Informez votre clinique d'anticoagulation de tout ce qui sort de l'ordinaire.

Alimentation. La vitamine K provenant des légumes-feuilles agit contre la warfarin. Un apport stable ne pose pas de problème. Le problème, ce sont les changements soudains : adopter une nouvelle habitude de manger des salades, entreprendre une cure de jus, ou perdre l'appétit à cause d'une maladie.

Calendrier de tests typique

Pour la plupart des gens, le calendrier ressemble à ceci :

• Les 1 à 2 premières semaines sous warfarin : Tous les 2 à 3 jours pendant que votre médecin détermine la bonne dose.
• Semaines 2 à 4 : Une fois par semaine, à mesure que votre INR se stabilise dans la plage cible (habituellement de 2,0 à 3,0, ou de 2,5 à 3,5 pour les valves cardiaques mécaniques).
• Après 1 à 3 lectures stables : Toutes les 2 semaines.
• Une fois que vous êtes constamment dans la plage cible depuis 3 mois : Toutes les 4 semaines. Certains patients dont l'INR est extrêmement stable peuvent espacer les tests à toutes les 6 à 12 semaines.

La Canadian Cardiovascular Society et Thrombosis Canada appuient toutes deux ce type d'approche par paliers décroissants. Si votre INR sort de la plage cible, vous revenez à des tests hebdomadaires jusqu'à ce que vous soyez de nouveau stable.

Test à domicile ou test en laboratoire

Les appareils d'INR à domicile (le plus courant est le CoaguChek XS) utilisent une goutte de sang prélevée par piqûre au doigt et donnent un résultat en environ une minute. Ils sont bien validés par rapport aux tests en laboratoire lorsqu'ils sont utilisés correctement. Des études montrent que les patients qui font leur propre test ont tendance à passer plus de temps dans leur plage cible, en partie parce que le test est assez facile pour qu'ils le fassent réellement.

Le hic, c'est le coût. L'appareil lui-même coûte de 1 500 $ à 2 000 $ et les bandelettes de test coûtent environ de 7 $ à 10 $ chacune. Au Canada, certains régimes d'assurance privés couvrent l'appareil et les bandelettes pour les patients sous warfarin à long terme, surtout après le remplacement d'une valve mécanique. La couverture provinciale est plus inégale. Ontario, BC et Quebec ont des programmes précis pour les patients à risque élevé; renseignez-vous auprès de votre clinique d'anticoagulation ou de votre pharmacien sur les options offertes dans votre région.

Pour la plupart des patients, se rendre dans un laboratoire communautaire une fois par mois convient très bien. Le test à domicile est plus logique si vous habitez loin d'un laboratoire, voyagez souvent, ou avez un INR difficile à stabiliser qui nécessite des vérifications fréquentes.

Quand faire un test plus tôt que prévu

Appelez votre clinique d'anticoagulation et prenez rendez-vous pour un INR supplémentaire si l'une de ces situations se présente :

• Ecchymoses inhabituelles, saignements de nez qui ne s'arrêtent pas, gencives qui saignent, sang dans l'urine ou les selles, ou crachats de sang. Cela indique un INR élevé.
• Enflure et douleur soudaines à une seule jambe, douleur thoracique, essoufflement soudain, ou symptômes évoquant un AVC (faiblesse d'un côté, élocution difficile). Cela peut signifier que la warfarin n'agit pas suffisamment. N'attendez pas le prochain test, rendez-vous à l'ER.
• Vous avez commencé ou cessé de prendre un médicament, sur ordonnance ou en vente libre.
• Vous avez eu de la fièvre, des vomissements ou de la diarrhée pendant plus de 48 heures.
• Vous avez apporté un changement important à votre alimentation (commencé le régime cétogène, devenu végétarien, complètement abandonné les salades).

Des habitudes qui maintiennent votre INR stable

1. Faites vos tests selon le même calendrier. Choisissez un jour de la semaine si vous faites le test chaque semaine, ou une date au calendrier si c'est mensuel. La dérive a tendance à se produire lorsque les tests sont reportés.
2. Tenez un registre écrit. Date, INR, dose actuelle, tout ce qui a changé (nouveau médicament, maladie, changement important d'alimentation). Remettez-le à votre médecin lors des rendez-vous. Les applications fonctionnent aussi, mais une feuille de papier à côté de votre flacon de pilules est difficile à battre.
3. Mangez vos légumes de la même façon chaque semaine. Le but est un apport stable en vitamine K, et non zéro vitamine K.
4. Ne doublez pas la dose après une dose oubliée. Sautez-la et prenez la suivante comme prévu. Mentionnez-le à votre médecin lors de votre prochaine visite.
5. Ayez toujours sur vous une carte à garder dans le portefeuille indiquant que vous prenez de la warfarin, au cas où vous vous retrouveriez à l'ER.

Le rôle de votre médecin

La plupart des patients sous warfarin au Canada sont suivis soit par leur médecin de famille, soit par une clinique d'anticoagulation spécialisée (parfois gérée par un pharmacien). Dans les deux cas, le rôle du clinicien est d'observer les tendances, et non les lectures isolées. Un INR légèrement hors de la plage cible n'est habituellement pas une raison de paniquer. Une tendance haut-puis-bas-puis-haut, oui. Le clinicien ajustera votre dose par petites quantités (un quart ou une demi-comprimé certains jours), et fera une nouvelle vérification dans une semaine ou deux.

Si votre INR est rarement dans la plage cible, demandez si un DOAC (apixaban, rivaroxaban, dabigatran, edoxaban) pourrait convenir à votre état. Ils ne nécessitent pas de test de routine. Les valves cardiaques mécaniques exigent toujours la warfarin, mais pour la plupart des autres indications, un DOAC est maintenant le traitement de première intention.

La version courte

Nouvellement sous warfarin? Faites le test tous les 2 à 3 jours au début. Stable depuis quelques mois? Toutes les 4 semaines convient habituellement. Vous avez commencé un nouveau médicament, êtes tombé malade, changé votre alimentation, ou remarqué des saignements? Faites le test plus tôt. Quelque chose de dramatique (douleur thoracique, symptômes d'AVC, saignement important), oubliez le laboratoire et rendez-vous à l'ER. Le chiffre lui-même n'est que de la donnée; ce qui compte, c'est de détecter les changements assez tôt pour ajuster avant que quelque chose n'arrive.

Section FAQ

1. Quelle est la plage d'INR idéale?
   Pour la plupart des indications (fibrillation auriculaire, DVT, embolie pulmonaire), de 2,0 à 3,0. Pour les valves mitrales mécaniques ou une thrombose récurrente, de 2,5 à 3,5. Votre médecin établit la cible en fonction de votre situation particulière.
2. Comment l'alimentation et le mode de vie affectent-ils mon INR?
   Les légumes-feuilles abaissent l'INR. L'alcool (surtout la consommation excessive) l'augmente. Le jus de canneberge en grande quantité l'augmente. Des habitudes stables comptent plus que le choix des habitudes.
3. Que faire si mon INR est trop élevé ou trop bas?
   Appelez votre clinique d'anticoagulation. On vous demandera habituellement de sauter une dose (s'il est élevé) ou d'ajouter une demi-dose (s'il est bas) et de refaire le test dans quelques jours. N'ajustez pas votre dose vous-même.
4. Puis-je voyager pendant que je prends de la warfarin?
   Oui. Apportez des médicaments supplémentaires, votre carte à garder dans le portefeuille, et une liste des laboratoires à votre destination. Pour les voyages de plus de quelques semaines, demandez à votre médecin au sujet du test à domicile ou de l'organisation d'une vérification auprès d'une clinique locale.
5. Existe-t-il une solution de rechange qui ne nécessite pas de test?
   Les DOAC (apixaban, rivaroxaban, dabigatran, edoxaban) ne nécessitent pas de surveillance d'INR de routine. Ils sont maintenant le traitement de première intention pour la fibrillation auriculaire et la plupart des cas de DVT/PE. La warfarin demeure la norme pour les valves cardiaques mécaniques et quelques autres situations particulières.
6. Comment rester organisé?
   Un pilulier, des rappels au calendrier pour les jours de test, et un registre papier des résultats d'INR à côté de votre flacon de warfarin. Peu de technologie, grande fiabilité.
7. Quels sont les risques de sauter des tests?
   L'INR le plus dangereux est celui que vous ignorez. Les patients stables ne courent pas grand risque en attendant une semaine de plus, mais un intervalle de trois mois manqué peut masquer une lente dérive vers un risque de saignement ou de coagulation.

Avertissement : Ce billet de blogue est destiné à des fins éducatives seulement et ne doit pas être considéré comme un avis médical. Consultez toujours votre professionnel de la santé pour toute préoccupation de santé personnelle.